بی اختیاری مدفوع (Encopresis)

بی اختیاری مدفوع (Encopresis) (Fecal incontinence (Encopresis))

Encopresis به عنوان عبور غیر ارادی و گاهی ارادی مدفوع به مکان های نامناسب تعریف می شود (1). به عبارت دیگر، انکوپرزیس یک اختلال دفعی است، اختلالی که در دوران کودکی شایع است، هم برای کودک و هم برای خانواده منبع استرس زیادی است و می تواند بر وضعیت روانی و کیفیت زندگی طرفین تأثیر منفی بگذارد.

انکوپرزیس معمولاً یبوست است، احتباس رفلکس مدفوع، اختلالات مختلف فیزیولوژیکی، روانی یا عصبی یا اعمال جراحی قبلی می تواند موثر باشد. بر اساس آخرین راهنمای تشخیصی روانپزشکی منتشر شده DSM-5، مدفوع باید به طور منظم (حداقل یک بار در ماه) به مدت سه ماه در مکان های نامناسب برای تشخیص انکوپرزیس انجام شود.

دو نوع انکوپرزیس وجود دارد: یبوست و متعاقب آن بی اختیاری مدفوع که با ترشح بیش از حد مدفوع برطرف می شود و با این حالت از بین نمی رود. انکوپرزیس همراه با یبوست می تواند روز یا شب باشد. این وضعیت با درمان یبوست به طور قابل توجهی بهبود می یابد. در صورتی که کودک هیچ گونه کنترلی نداشته باشد، انکوپرزیس اولیه ذکر می شود.

در حالی که برخی از مطالعات انجام شده برای تعیین علل انکوپرزیس بر اهمیت مکانیسم های فیزیولوژیکی مانند کاهش تون مقعد و افزایش حجم رکتوم تاکید داشتند، برخی از مطالعات بر ارتباط این اختلال با عوامل روانی اجتماعی و خانوادگی تمرکز داشتند (2). انکوپرزیس معمولاً در اثر قرار گرفتن کودکان در معرض یک عامل استرس (3) ایجاد می شود و در مرحله بعد رابطه بین کودک و والدین بدتر می شود (1).

این نشان می دهد که برخی از عوامل روانی اجتماعی و خانوادگی تا چه اندازه در شکل گیری انکوپرزیس موثر هستند. ذکر شده است که علل بیولوژیکی، ناتوانی در کنترل حلقه بافت عضلانی کنترل کننده خروجی مقعد در آخرین قسمت روده، ناهنجاری های مقعدی، مگاکولون سایکوژنیک یا تاخیر رشد عصبی، شناختی و جسمی است.

از منظر روانشناسی، مادر روان رنجور و پدر جدا شده یا اینکه آموزش توالت رفتن در سنین پایین به شیوه تنبیهی همراه با اجبار بیش از حد انجام می شود، فقدان عادات توالت رفتن به دلیل ADHD (اختلال نقص توجه و بیش فعالی) و افسردگی قابل شمارش است

بی اختیاری غیر ارادی ممکن است به دلیل تجمع بیش از حد محتویات روده همراه با اضطراب یا یبوست رخ دهد. این وضعیت همچنین می تواند به دلیل احتباس مدفوع به دلیل اجابت مزاج دردناک ایجاد شود. کنترل روده ممکن است به دلیل آموزش ناکافی توالت یا پاسخ ناکافی به تمرین به دست نیاید.

یا ممکن است به دلیل ترس از توالت و رفتن به توالت یا به طور کلی رفتار لجبازانه کودک، علیرغم اینکه کنترل را به دست آورده اید، نسبت به اجابت مزاج در توالت بی میلی و مقاومت وجود داشته باشد. عوامل استرس زا مانند اختلال در روابط خانوادگی، بیماری مراقب و تغییرات قابل توجهی که کودک و خانواده را تحت تاثیر قرار می دهد را نیز می توان به عنوان علت برشمرد (3).

اخیراً مطالعات روی انکوپرزیس بر مکانیسم های فیزیولوژیکی و روش های رفتاری متمرکز شده است. با این حال، در مواردی که عوامل قانع کننده روانی-اجتماعی و محیط منفی خانواده تداوم داشته باشد، واضح است که تنها با روش های فیزیولوژیکی و رفتاری نمی توان به پاسخ کافی به درمان دست یافت.

پاسخ کودکان با حمایت ناکافی خانواده و مشکلات روانی اجتماعی به درمان روانپزشکی بدتر از سایر کودکان است (4). علاوه بر این، برخی از مطالعات (5) گزارش می دهند که اختلالات همراه انکوپرزیس بر پاسخ به درمان تأثیر منفی می گذارد. به همین دلیل، ارزیابی وضعیت روانی کودک، سایر اختلالات همراه انکوپرزیس، ویژگی‌های خانوادگی و محیطی که کودک در آن زندگی می‌کند، ضروری است.

درمان انکوپرزیس

ارزیابی روانشناختی به ویژه در صورت عدم وجود یبوست مهم است. از بین بردن مشکلات یا تنش های خانوادگی باعث کاهش علائم می شود. برای این کار باید از خانواده حمایت کرد و خانواده را به سمت کاهش انتقاد یا تنبیه سوق داد و دلسرد نشد.

باید به خانواده توضیح داد که رفتارهایی مانند بستن پوشک زیر کودک و سکوت کامل در مقابل این وضعیت باعث تقویت انکوپرزیس می شود. والدین و فرزندان باید با هم در نظر گرفته شوند. مانند شب ادراری، روش تقویم، سیستم پاداش و درمان دارویی

برای پیشگیری از یبوست در نوعی که با یبوست همراه است، می توان رژیمی را توصیه کرد که آب و فیبر را افزایش دهد و شیر، پنیر و نشاسته را با ملین های خوراکی و کاتارتیک های رکتوم کاهش دهد (50). رابطه درمانی خوب با خانواده و کودک در درمان انکوپرزیس بسیار مهم است (5). ابتدا باید به لجبازی و جنگ قدرت بین خانواده و کودک رسیدگی شود و به خانواده و کودک توضیح داده شود که این تقصیر کودک نیست و این وضعیت به این دلیل دیده می شود که او حس خود را از دست داده است. اجابت مزاج (31).

بنابراین، هدف آن کاهش سرزنش کودک و از بین بردن این ایده است که خانواده نسبت به کودک «عمداً علیه ما لجاجت می کند». در این راستا تاکید می شود که مسئولیت بر عهده کودک است و سعی می شود کودک از رویکردهای خشمگین احتمالی خانواده دور نگه داشته شود. خانواده و کودک از سیر مزمن بیماری مطلع می شوند و اطمینان حاصل می شود که انتظارات را بر اساس آن تعیین می کنند.

مصاحبه های انگیزشی برنامه ریزی شده است. تکالیف رفتاری به کودک و خانواده داده می شود. در صورت وجود یبوست می توان درمان دارویی را برای آن شروع کرد (5). پذیرفته شده است که مهمترین رویکردها در درمان انکوپرزیس همراه با یبوست، رفتار درمانی و ملین درمانی است (54).

گزارش شده است که استفاده از ملین درمانی همراه با روش های رفتاری بر رفتار درمانی به تنهایی برتری دارد (26). در مصاحبه با خانواده، انگیزه خانواده برای درمان را زمانی می توان بهتر درک کرد که پرسیده شود چه کسی ایده درخواست درمان را داشته است، چه کسی بیشتر تحت تاثیر این مشکل است و چگونه این مشکل قبلا در خانه مدیریت می شد.

هدف این است که اطمینان حاصل شود که خانواده در درمان جای خود را می گیرد. اگر انگیزه بیمار یا یکی دیگر از اعضای خانواده برای درمان به طور قابل توجهی کمتر از سایرین باشد، دلایل این امر باید بررسی شود و شاید بیشتر بر “عملکرد” ​​علائم شب ادراری در آن خانواده تمرکز شود.

گوش دادن غیرانتقادی به روش هایی که خانواده تاکنون امتحان کرده است، از سرزنش خانواده جلوگیری می کند و همکاری بعدی را افزایش می دهد. پس از درک ابعاد مشکل، تصمیم گیری می شود که آیا درمان با خانواده ضروری است یا خیر، جایی که سن کودک، فراوانی مشکل و اثرات آن می تواند راهنمایی کند.

انتقال محدودیت های عادی و دادن اطلاعات در مورد آموزش توالت ممکن است برای برخی از خانواده ها کافی باشد. باید در نظر داشت که احتمال اعمال درمانی جدا از اهداف خانواده کم است. پس از معاینه پزشکی کودک مبتلا به انکوپرزیس، نوبت به اولین مصاحبه درمانی با کودک می رسد.

اکثر کودکان مبتلا به انکوپرزیس نمی دانند چرا آنها را نزد پزشک آورده اند. اگر والدین مخفیانه اعلام کرده اند که فرزندشان انکوپروتیک است، تلاش پزشک باید این باشد که شکایت کودک از این موضوع را از دهان او بشنود. باید فرصتی برای کودک ایجاد شود تا شکایت خود را بدون شرم و سرزنش بیان کند.

اصل اساسی این است که به کودک انتقال داده شود که آدم ربایی یک رفتار غیرارادی تلقی خواهد شد. ذکر این نکته ضروری است که این رفتار به صورت داوطلبانه در دستان خانواده انجام شده است.
حتی اگر شواهدی وجود داشته باشد، باید به کودک گفت که این مشکل از کنترل او خارج شده است، اما او می تواند کارهای زیادی برای بهبود آن انجام دهد و در صورت تمایل می توان به او کمک کرد.

بدون ایجاد این رابطه، غیرقابل تصور است که کودک بر مشکل مالکیت داشته باشد و نقش فعالی در درمان داشته باشد. سپس روش درمانی مناسب را می توان شروع کرد. انتخاب روش درمان با توجه به عوامل ایجاد کننده، سن کودک، فراوانی مشکل، عواقب آن و فوریت درمان انجام می شود.

به عنوان مثال، در کودک 6 ساله ای که مبتلا به انکوپرزیس اولیه است، 1 تا 2 بار در هفته راش پوشک دارد و افسردگی ندارد، نیازی به استفاده فوری دارو نیست. برای انکوپرزیس ثانویه که پس از طلاق یا تولد خواهر و برادر شروع می شود، روان درمانی برای عوامل علّی به تنهایی ممکن است کافی باشد.